自从我们介绍了肺癌的相关靶向药之后，很多患者从中受益，有EGFR突变的患者用了印度易瑞沙和特罗凯仿制药，耐药之后还可以用孟加拉AZD9291（奥希替尼）仿制药，有ALK重排的患者用上了克唑替尼仿制药，耐药之后还有印度版色瑞替尼可以用。
但是晚期癌症毕竟是不能被治愈的，所以9291和色瑞替尼耐药的患者越来越多。今天就用美国NCCN（美国癌症网络）最新的非小细胞肺癌治疗指南为大家解释一下目前世界上最权威的治疗指南对于9291或者色瑞替尼耐药之后的患者的治疗方案推荐。
如上图，这是指南对于9291耐药患者的用药方案推荐。如果9291耐药之后，患者并没有明显的症状，就可以接受立体定向消融放疗或者继续服用9291，如果有症状但是脑转移或者病灶孤立的全身转移，再进一步治疗的时候，指南给了一个注释，就是我底下红色的线框标注出来的，这也是很多患者在其他资料上看到过的。有EGFR突变或者ALK重排的非小细胞肺癌患者往往在接受免疫疗法，就是PD-1抗体治疗的时候效果不佳，不管该患者的PD-L1表达量为多少。同时给了一个用药方案推荐是阿法替尼和西妥昔单抗联用，但是指南对于这个用药方案也没有太多的把握，只是说可能会有作用。同时如果是全身转移有多发病灶的情况下（实际上这也是大多数癌症患者的情况），那么就应该转到指南的27和28页，这个我们在后面再继续讲。
ALK重排的耐药患者在指南的建议上面基本上是类似的，在艾乐替尼、布吉替尼或者色瑞替尼耐药之后，如果没有症状，可以继续用药，如果有症状出现了脑转移或者全身转移，都给出了跟上面一样的注释，认为PD-1抗体效果可能不佳，但是给出了进一步的治疗建议，转到27和28页。
这就是刚才上面提到的指南的27页的具体内容，对于腺癌、大细胞癌和未知类型的非小细胞肺癌患者，在9291和色瑞替尼等耐药之后，如果身体状况上好，PS评分在0-2之间，最优（preferred）的选择还是免疫疗法，就是PD-1/PD-L1抗体，虽然下面的注释tt也说明了PD-1抗体的效果可能不佳，但是目前来看应该是最好的治疗方案。另外在注释ggg里面也说明了，在一种PD-1抗体耐药之后，不建议换成另一种。经常关注我的朋友应该知道，之前我们写过一篇文章，分析两种PD-1抗体的差别，在用药机理方面两种药是非常类似的，所以一种药耐药，另一种药也不会起太大的作用，这个也是合理的。
这是28页的内容，跟27页类似，单独把鳞癌分了出来。如果患者的身体状况尚可，PS评分在0到2分之间，最优（preferred）的选择还是免疫疗法，就是PD-1/PD-L1抗体。
总之，对于9291或者色瑞替尼耐药患者，可能PD-1抗体的效果不是很好，但目前看来仍然是最佳的治疗方案。同时，对于没有EGFR突变或者ALK重排的非小细胞肺癌患者，应该果断接受PD-1抗体治疗，因为对于这样的患者，PD-1抗体的效果会好很多。
参考文献
https://nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf
