节选自《住院医师规范化培训麻醉科示范案例》
首图 | CCO图库
一病史资料
1.现病史：
患者，女性，32岁。患者“孕36 +5 周，阴道流液1 + 小时”急诊入院。经B超证实双胎妊娠，否认孕早期放射线、毒物接触史。孕16周自感胎动至今，孕期规则产前检查，各项指标均在正常范围，孕期无头痛、眼花、端坐呼吸等症状。
1 + 小时前患者自觉阴道流液，无见红，偶觉腹胀，无头痛眼花，为进一步治疗，急诊拟“G 1 P 0 ，孕36 +5 周，双胎妊娠，胎膜早破”收入院。
入院后急诊行脊麻下剖宫产术， 术后两小时患者无明显诱因突发气促胸闷、烦躁。
2.既往史：
既往无重大心肺疾病史，无哮喘病史，无药物食物过敏史。乙肝“小三阳”史。
3.体格检查：
- 患者，32岁。入院体温36.6℃，脉率76次/分，呼吸20次/分，较浅快，血压145/87mmHg。
- 患者急诊入院时神清，精神可，对答切题，检查合作。孕期，患者胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重增加15kg。
- 入院体检听诊患者双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。
- 专科情况：产检：宫高：42cm，腹围：110cm，骨盆外测量正常。偶及宫缩，胎心144/138bpm，胎膜已破，羊水I°。阴道检查：宫口指尖，先露头S -2 。
4.实验室和影像学检查：
- 血常规提示WBC 9.11*10 9 /L、N 73.0%，RBC 2.79*10 12 /L、Hb 60g/L、PLT 135*10 9 /L。
- 胎心监护：双胎儿目前反应良好。9分/9分。（各于上升持续时间扣一分）。阴道分泌物：PH>7 。
二诊治经过
1. 麻醉前初步诊断：
- 双胎妊娠(G 1 P 0 ,孕36 +5 周，双活胎)；
- 妊娠合并重度贫血；
- 胎膜早破；
- 羊水污染I度；
- 羊水栓塞。
2. 治疗方案：
(1) 考虑患者重度贫血诊断明确，短期内血色素下降明显，宫缩时左上腹轻度隐痛，胎盘早剥不能完全排除，胎动胎心正常，APTT正常范围，不规则宫缩，宫缩间歇期腹软。急诊脊麻下行剖宫产术。术中发现胎盘早剥，子宫收缩乏力，予以输血促宫缩治疗等对症支持治疗。
(2) 患者术毕安返病房。术后2小时内患者一般情况好，血压波动于103~120 + /70 + 左右，阴道出血少。
(3) 术后两小时，患者无明显诱因突发气促胸闷、烦躁。查体：血压128/77mmHg，氧饱和100%，心率106bpm，呼吸32bpm，尿量300ml，尿色清，按压宫底，脐上一横指，无明显出血。神智欠清，予高浓度吸氧症状不能缓解，即刻联系外科ICU、麻醉科急会诊，并同时送产房急救。
(4) 患者血压、氧饱和度进行性下降，意识丧失。口腔可见大量分泌物，予以紧急气管插管，ID7.0#普通导管，连接呼吸机供氧。开放下肢股静脉及右侧颈内静脉通路。
患者心率逐渐下降至56bpm，血压、血氧饱和度测不出，即刻胸外按压+肾上腺素300ug分次静注，心率逐渐恢复至118bpm左右，加用去甲肾上腺素泵升压，维持5ml/h（1ug/kg/min）。观察双侧瞳孔散大，7mm左右。
急查血常规、DIC，考虑患者羊水栓塞，病情难以控制。告知家属后，决定床边急诊行剖腹探查术+全子宫切除术。
(5) 予芬太尼0.05mg，咪唑安定2 mg，甲强龙200mg后，开始手术，当时血压80/40mmhg，心率 108bmp。手术期间，多次复查血气、DIC指标，并分次追加麻醉药物，共计咪唑安定6 mg，芬太尼 0.2mg，维库溴胺 12mg，丙泊酚50mg。
(6) 手术期间，共计输入血浆1300ml+少浆血6u补充血容量，血小板1u、凝血酶原复合物1200IU及人纤维蛋白原4g、维生素K 1 40mg纠正凝血功能，输注4g氨甲环酸抗纤溶治疗。
间断给予碳酸氢钠1000ml纠酸、碱化尿液，速尿40mg、甘露醇250ml利尿治疗，调整酸碱平衡及纠正电解质紊乱，奥克40mg保护胃粘膜。
期间观察双侧瞳孔等大，逐渐恢复至3mm左右。术毕，血压156/82mm，HR102bpm，血氧100%，尿量共计约100ml，淡血性。带气管导管安返SICU继续治疗。
三病例分析
1.病史特点：
- 女性，32岁。患者双胎妊娠(G 1 P 0 ,孕36 +5 周，双活胎)；妊娠合并重度贫血；胎膜早破；羊水污染I度。羊水栓塞。
- 急诊剖宫产术后两小时无明显诱因突发气促胸闷、烦躁。
- 患者血压、氧饱和度进行性下降，意识丧失，病程进展凶险。
- 急查血常规，DIC，考虑患者羊水栓塞，病情难以控制。告知家属后，决定床边急诊行剖腹探查术+全子宫切除术。
2．诊断和诊断依据：
诊断：羊水栓塞。
诊断依据：
（1）女性，32岁。患者双胎妊娠(G 1 P 0 ,孕36 +5 周，双活胎)；妊娠合并重度贫血；胎膜早破；羊水污染I度。羊水栓塞。
（2）急诊剖宫产术后两小时无明显诱因突发气促胸闷、烦躁。血压、氧饱和度进行性下降，意识丧失，病程进展凶险。
（3）急查血常规，DIC，考虑患者羊水栓塞，病情难以控制。告知家属后，决定床边急诊行剖腹探查术+全子宫切除术。
3.鉴别诊断：
（1）子痫抽搐
患者通常有高血压、水肿及蛋白尿等病史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，双肺听诊一般无啰音。DIC的检查一般无异常。
（2）充血性心力衰竭
患者多有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。
（3）脑血管意外
患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。
（4）癫痫
患者往往有惊厥病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰。
（5）其他非DIC原因引起的产后出血
一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变。
（6）血栓栓塞性疾病
患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无明显出血。
四处理方案及基本原则
此患者为双胎妊娠，且术前存在重度贫血、胎膜早破。急诊行剖宫产术，术后两小时无明显诱因下出现突发气促胸闷、烦躁，血压、氧饱和度进行性下降，意识丧失，病程进展快。急查血常规，DIC，考虑患者羊水栓塞，病情凶险，围术期死亡率高。告知家属后，决定床边急诊行剖腹探查术+全子宫切除术。
因此在围麻醉期，重点管理患者出凝血及血容量、电解质平衡的同时，还需要加强患者脑保护、肾脏保护及心肺保护。
（1）患者血压、脉氧进行性下降，急查血常规、DIC，股静脉、颈内静脉穿刺置管，予吸痰、气管插管并上呼吸机。患者循环变化剧烈，予以冰帽行脑保护，同时予以保暖以利于凝血功能调整。
并给予甲强龙80mg、地塞米松20mg抗炎治疗。患者心率逐渐下降至56bpm，血压、血氧饱和度测不出，即刻胸外按压+肾上腺素300ug分次静注，心率逐渐恢复至118bpm左右，加用去甲肾上腺素泵升压，维持5ml/h（1ug/kg/min）。观察双侧瞳孔散大，7mm左右。
（2）考虑患者羊水栓塞，DIC诊断基本明确，病情难以控制。决定床边急诊行剖腹探查术+全子宫切除术。手术治疗去除病因。
（3）手术期间，调整患者循环、内环境平衡，纠正凝血功能紊乱。并行肾脏保护治疗。
期间共计输血浆1300ml+少浆血6u补充血容量，血小板1u、凝血酶原复合物1200IU及人纤维蛋白原4g、维生素K 1 40mg纠正凝血功能，输注4g氨甲环酸抗纤溶治疗。
间断给予碳酸氢钠1000ml纠酸、碱化尿液，速尿40mg、甘露醇250ml利尿治疗，调整酸碱平衡及纠正电解质紊乱，奥克40mg保护胃粘膜。间断观察双侧瞳孔等大，逐渐恢复至3mm左右。
五要点与讨论
1.羊水栓塞的发病机制？
羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指羊水中的有形物质进入母体血液循环造成的一系列严重症状的综合征 。
羊水栓塞是产科严重并发症，首次发现于1926年，由Ricardor Meyer报道。其病理生理机制尚未完全得以阐明。其病因学以往被认为是与栓子的形成密切相关，但目前的研究表示羊水栓塞的形成有其自身免疫学基础。
羊水栓塞的主要症状包括呼吸困难、胎儿状态不良（Non-reassuring Fetal Status，2005年美国妇产科学会产科实践专家委员会就目前广泛使用“胎儿窘迫”作为产前、产时诊断术语发表了其观点，重申了“胎儿窘迫”一词的不准确性及非特异性，认为即使在高危人群中，其阳性预测值也不高，而且往往将一个出生时Apgar评分或脐血血气分析结果均正常的新生儿也诊断为胎儿窘迫。因此建议产科、 新生儿科医师最好使用“胎儿状况不良”一词代替“胎儿窘迫”，并随后详细描述出其不良表现，如反复出现胎心变异减速、胎儿心动过速或心动过缓、晚期减速、低生物物理评分）、 低血压、癫痫、弥散性血管内凝血。
25%~50%的产妇在发生羊水栓塞的1小时之内死亡 。羊水栓塞的早期诊断是患者能够获得较好预后的基础，然而尽管经过积极救治，产妇和新生儿的预后往往仍不容乐观。
目前认为联合应用诸如重组凝血因子Ⅶa，呼吸机，主动脉瓣球囊反搏，体外膜肺氧合等治疗方法可以有效治疗羊水栓塞。
2.羊水栓塞的症状及临床表现？
羊水栓塞的临床表现：
- 急性低血压或心脏骤停；
- 急性低氧血症；
- 凝血功能障碍；
- 通常发生于顺产、剖腹产或宫缩发生30分钟以上。
羊水栓塞的症状
| 症状 | 发生率% |
| 低血压 | 100 |
| 胎儿状态不良 | 100 |
| 肺水肿或急性呼吸窘迫综合征 | 93 |
| 心脏骤停 | 87 |
| 苍白病 | 83 |
| 凝血功能异常 | 83 |
| 呼吸困难 | 49 |
| 癫痫 | 48 |
| 宫缩乏力 | 23 |
| 支气管痉挛 | 15 |
| 短暂性高血压 | 11 |
| 咳嗽 | 7 |
| 头痛 | 7 |
| 胸痛 | 2 |
虽然上述不同临床表现均能提示羊水栓塞，但是 突然发生的呼吸困难和弥散性血管内凝血的发生则需要高度怀疑羊水栓塞并且予以立即处理。
是否能在血液循环中发现鳞状细胞并不是诊断成立的必要条件，诊断需要基于临床表现而非实验室检查结果。
六思考题
- 羊水栓塞患者肝素治疗时机？
- 如何实施有效的肾脏保护？
- 席汗综合症？
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