众所周知在B细胞淋巴瘤中发病率最高的是弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），约占非霍奇金性淋巴瘤40%左右，所以今天就让北京大学医学部血液学系副主任、高博医疗集团北京博仁医院血液四科，成人淋巴瘤学术带头人克晓燕教授为大家讲一讲复发难治的弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗策略，以及治疗进展等。
对于复发难治的弥漫大B细胞淋巴瘤，克教授提出了三种治疗方案，一个二线化疗治疗方案，第二个是局部放疗，第三个是自体/异体造血干细胞移植，很多病人对这三种治疗方法非常熟悉。但是我们现在还有一些新的武器比如靶向治疗、免疫治疗等。
北京大学医学部血液学系副主任 克晓燕
难治复发DLBCL的传统治疗方法面临着新的挑战
克教授提到，一般常规的弥漫大B细胞淋巴瘤，用R-CHOP治疗方案可以治愈60%-65%的患者，35%-40%成为难治、复发患者。对于这部分复发难治患者有15%可以通过二线方案和自体造血干细胞移植得到治愈，还有30%是无法通过二线方案和自体造血干细胞移植得到治愈的。这就是我们现在传统治疗方法的现状。
SCHOLAB-1研究总结采用二线化疗方案进展或自体干细胞移植后复发的636例RR-DLBCL病例的回顾性分析显示，再次给予其他二线方案，其客观缓解率（ORR）只有26%，完全缓解（CR）7%, 中位生存时间6.3个月。
说明这些二线方案对复发的病人，特别是早期复发的病人疗效并不好。二线化疗、造血干细胞移植可以使化疗敏感或晚期复发的患者获益。放疗对局部残留有效，对多部位肿瘤很难彻底清除。在此现状下，克教授提出DLBCL的治疗应是基于精细分类基础上的分层治疗，并对有不良预后因素和基因的患者调高治疗，争取首次彻底治愈！
克教授提醒大家，不要有这种思想，就是等复发了再把好的、适合的药拿出来，这种做法是不可取的，淋巴瘤争取的是第一次治愈，这个病是可以治愈的。所以，我们一定在最初就把好东西，好钢用在刀刃上，争取治愈，不要复发。因为一旦复发，后期的预后并不好，所以争取第一次要治好了。
难治复发DLBCL个体化治疗—靶向治疗 、免疫治疗
有的病人确实出现了难治和复发，克教授说，对于这类难治复发型疾病，我们提倡个体化的治疗，因为每一个人的身体状况都不一样。这是一个靶向治疗的时代，有很多靶向药，还有很多抑制剂等。这么多的靶向药，到底选哪个呢？
我们看一下靶向药治疗的效果，总反应率最高的不到30%，单药治疗无进展生存仅有几个月，单一靶向药治疗效果有限。说明单独的应用一个靶，效果并不好，所以我们现在都在尝试联合应用，两个药联用，就会起到神奇的效果。
一般靶向药的选择往往是在二代测序的基础上，有针对性的应用靶向药物。另外复发难治的患者往往涉及到多个通路的基因突变，单一靶向用药难以控制病情，于是我们也重点探索了联合用药方案。此外，针对靶向用药停药容易复发、价格昂贵、长期用药难以坚持的特点，现在我们一般采用靶向用药联合化疗或联合细胞免疫治疗的模式。
CAR-T治疗打开复发难治DLBCL治疗新局面
克教授提到，在治疗难治复发大B细胞淋巴瘤方面，还有一个比较有力的武器就是CAR-T，有这样一个病例，病人是2011年得病，腹膜里有残留的淋巴结，又做了四个疗程的维持，停药一年后，淋巴结又大了，接着又化疗了8次，前6次淋巴结缩小，第7次，第8次又开始长，这个病人用的是很强的化疗二线方案。再停药后的4个月后又长起来了，所以不能停药，只要一停，就起来了。2015年这位病人参加了CAR-T的临床实验，出现了很严重的CARS反应，一过性失语，粒细胞缺乏，但是到了30天完全缓解了。现在这个病人还能登山，都是通过CAR-T取得了完全缓解。
目前CAR-T治疗淋巴瘤的的适应症逐渐扩大，包括复发难治的弥漫大B，中枢DLBCL、高级别B、复发难治的原发纵膈大B、复发难治的伯基特淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、CLL（包括伊布替尼耐药后复发）等。由此带来了新的思考，CAR-T治疗DLBCL能否替代造血干细胞移植呢？相关研究正在进行中。综上，治疗复发难治的弥漫大B，我们的武器不仅只是细胞毒化疗，靶向治疗和免疫治疗的技术正逐渐成熟，我们可以通过这些新技术来帮助病人达到治愈！
