主讲：王秋艳 整理：李庆云 审核：王秋艳
2019年11月6日，我院神经内科王秋艳副主任医师为全体规培学员带来规培讲座第九十五场——《PD 200年》。帕金森病是一种运动障碍疾病，累及锥体外系的神经系统变性疾病，主要临床表现为运动迟缓、静止性震颤、肌强直以及姿势步态异常。课上王秋艳老师给我们讲解帕金森病的认识历程，通过经典历史发现的解读学习了发病机制及主要病理改变，掌握了帕金森病的症状表现。
临床表现
在1817年英国医生James Parkinson出版了经典的小册子«震颤麻痹»，在这本66页的小册子里帕金森医生重点描述了6个帕金森患者病例，在这6例患者中帕金森医生总结出帕金森病的核心临床表现，即静止性震颤、慌张步态、“肌力减弱”，并称他们可能患同一种疾病。
其后1872年法国神经病学家、现代神经病学之父Charcot对帕金森医生的工作给予很高的评价，“这是一本非常棒的小册子，帕金森医生作为一个诚实、仔细的观察者，对疾病进行了直接的描述，读者可以从这些描述中获得相关知识，认知疾病”。他建议将疾病命名为帕金森病，同时指出帕金森病的临床表现不是麻痹（肌力下降），而是运动迟缓。此后科学家逐渐明确运动迟缓这一术语，且运动迟缓为帕金森病的核心表现。
静止性震颤
帕金森病的震颤症状常表现为手、脚、下颌、嘴唇的抖动，安静休息时明显，干活时减轻，紧张或情绪激动时抖动加重。病人震颤严重时还会影响其进食、入睡等日常活动。常为首发症状，频率为4-6赫兹。
肌强直
患者常因肢体酸困无力，腿发沉，起坐及翻身困难来就诊，这些症状就是因为帕金森病导致的肢体僵硬引起的。肌强直引起的肩关节疼痛常是PD的首发症状，常被误解为关节炎等。肢体僵硬会影响站立姿势和行走姿势，表现为脖子向前伸，双膝关节弯曲，弯腰驼背，走路时脚抬困难，拖着地面走路。被动活动关节时阻力增加，呈一致性，类似弯曲软管的感觉，称“铅管样强直”，伴有静止性震颤时可感到在均匀的阻力中出现断续停顿，如同转动齿轮，称“齿轮样强直”。
运动迟缓
患者随意运动减少，动作缓慢、笨拙。例如扣扣子、系鞋带、梳头、刷牙、写字等精细动作变得不如以前灵活，逐渐发展成全面性随意动作减少、迟钝，后期出现起床翻身困难；走路变慢，上肢摆动减少，甚至不摆动，转身时变慢；或面部表情呆滞、眨眼动作减少，酷似“面具脸”；或说话语速变慢，音调变低；书写字体越写越小，呈现“小写征”；查体时嘱患者做重复性动作如拇指、食指对指时表现运动速度减慢、幅度减小。
姿势平衡障碍
随着疾病的发展，有的患者走路时越走越快，向前冲，停不下来，以致摔倒，这种现象叫做“慌张步态”或“前冲步态”；有的患者描述自己迈第一步困难，感觉双脚像被粘在地面上或者像吸铁石样吸在地面上，称为“冻结步态”，转弯、通过狭窄的通道时明显；有些病人在躺下或坐下时，直接倒在椅子或床上，这也是姿势异常导致的。随着疾病进展至中晚期，病人会出现姿势不稳，容易摔倒。
病理
1893年Georges Marinesco和Paul Blocq提出PD的发生和黑质有关，他们报道了一例表现为单侧帕金森症状的患者，尸检发现对侧黑质的结核瘤。1912年Lewy在迷走神经背核发现包涵体，此后Tretiakoff在他的博士论文里提到黑质内嗜酸性包涵体的存在，同时发现黑质色素缺失，黑色素神经元的丢失以及胶质增生，并将嗜酸性包涵体命名为Lewy体。至此帕金森病的两大病理改变得以确定下来。
1957年 Carlsson及其同事证实多巴胺是一种神经递质，在此之前人们认为多巴胺只是去甲肾上腺素的前体，不具有功能。补充左旋多巴（多巴胺的前体）可以减轻帕金森样症状，提示帕金森病和多巴胺有关。1960年Hornykiewicz证实PD黑质纹状体多巴胺缺失，1965年的研究提示黑质的多巴胺能神经元轴突投射到尾状核和壳核，黑质病灶可引起纹状体多巴胺的减少，从而明确黑质向纹状体的纤维投射。在1990年DeLong提出皮层-纹状体-丘脑-皮层以及黑质-纹状体的环路模型，解释的PD的运动障碍机制，多巴胺通过环路调整运动，为DBS治疗提供理论基础。
1997年Spillanini MG发现Lewy体的主要成分为突触核蛋白，2003年Braak基于突触核蛋白的病理改变提示PD病理分期，且随着对非运动症状的认识和重视，对PD的认识进一步扩展，从而将临床与病理分期联系起来，形成全局的观念，为PD全程管理提供理论基础。
病因及发病机制：
1983年人们发现MPTP（一种嗜神经毒1-甲基4-苯基1, 2, 3, 6-四氢吡啶）在人和猴均可诱发典型的帕金森综合征，MPTP选择性破坏黑质多巴胺能神经元，在化学结构上与某些杀虫剂和除草剂相似，因此认为环境中与该神经毒结构类似的化学物质可能是帕金森病的病因之一，因此认为环境因素在PD中有一定作用；自1997年开始很多单基因异常与家族性帕金森病相关，α-synuclein、LRRK2等基因突变呈常染色体显性遗传，Parkin、PINK1、DJ-1等基因突变呈常染色体隐性遗传，此外还有易感基因和风险基因，提示遗传因素在PD中起作用；帕金森病主要发生于中老年人有资料显示30岁以后，随年龄增长，黑质多巴胺能神经元开始退行性变，黑质多巴胺能神经元退行性变程度与发病有关，但其程度并不足以导致发病，老年人群中患病者也只是少数，所以神经系统老化只是帕金森病的促发因素。人们对PD的病因和发病机制研究还在进行中。
